1. Nazwisko i imię

2. Imię Ojca

3. Adres (ulica, kod pocztowy, miasto)

4. Data i miejsce urodzenia

5. Telefon domowy / Telefon na komórkę

6. Najbliższy krewny
Nazwisko i imię Adres do kontaktów

7. Armator zatrudniający

8. Agent pośredniczacy

9. Ostatni statek / Bandera

10. Stanowisko

11. Czy byłeś już członkiem NSZZ ''Solidarności'' ?
   - Nie
   - Tak

Jeżeli TAK to której organizacji zakładowej:

12. Czy byłeś członkiem innego związku zawodowego ?
   - Nie
   - Tak

Jeżeli TAK, wymień którego:
Prosze podać również datę rezygnacji:

13. Składki będę opłacać
   - rocznie
   - półrocznie

Składki związkowe:
- Oficerowie - Poziom Zarządzania: 20 PLN / miesiąc
- Oficerowie - Poziom Operacyjny: 15 PLN / miesiąc
- Marynarze - Poziom Pomocniczy: 10 PLN / miesiąc
- Kadet / Student: 5 PLN / miesiąc

Składka Członkowska nie jest pobierana od członków związku za okres zatrudnienia na statkach objętych Układem Zborowym Pracy (CBA) KSMMiR "S"

KONTO BANKOWE:
ING Bank Śląski o/Szczcin
20 1050 1559 1000 0023 0164 1888
/Prosze pamiętac o podaniu za jaki okres dotyczy składka/

14. Mój adres e-mailowy

15. Jakich działań oczekujesz od OMK NSZZ Solidarność?

Dane zostana wysłane poprzez skrzynkę e-mailowa.

Zgodnie z Ustawą o ochronie Danych osobowych zgadzam się na przetwarzanie swoich danych dla celów związkowych oraz na przesłanie na mój adres publikacji zwiazkowych.

Dodatkowe zapytania prosze kierować na nasz adres: biuro@nms.org.pl lub prosimy o kontakt (091) 4-22-33-11.